Home > Huisartsenpraktijk (afspraken etc.) > Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten.


Achternaam*:
Meisjesnaam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboortedatum*: --
Geboorteplaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email:
BSN nr*:
Zorgverzekeraar*:
Verzekerdennummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Overige opmerkingen:
 
Handtekening



 

Praktijkinformatie

Huisartsenpraktijk Kolderveen
Huisartsenpraktijk Kolderveen
Kolderveen 3 en 4
7948 NG NIJEVEEN
Telefoon: 0522-491224
Fax: 0522- 490201
Receptenlijn: 490129
Spoednummer: 0522-491404
Apotheek: 0522-492020
www.kolderveen.nl

Openingstijden

Maandag   08.00 - 17.00
Dinsdag   08.00 - 17.00
Woensdag   08.00 - 17.00
Donderdag   08.00 - 17.00
Vrijdag   08.00 - 17.00